Prawo do świadczeń określa płatnik składek lub placówka Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS). Podobnie jest z samą wypłatą świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego.
Pamiętać należy, że świadczenia z tytułu wypadku przy pracy nie przysługują, gdy wyłączną przyczyną wypadków było naruszenie przez poszkodowanych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Chodzi nie tylko regulacje dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy, ale również przepisy drogowe, przepisy ppoż. itp.
Świadczenia nie przysługują poszkodowanym także wówczas, gdy będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem alkoholu lub środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynili się w znacznym stopniu do wypadku. Okoliczności uzasadniające nieprzyznanie świadczeń wymagają udowodnienia.
Najważniejsza jest dokumentacja umożliwiająca ustalenie, czy okoliczności i przyczyny zdarzenia, które doprowadziło do urazu, uzasadniają uznanie go za wypadek przy pracy.
Ubiegający się o świadczenia (poszkodowany) składa w tej sprawie wniosek do płatnika składek, który kompletuje dokumentację, a następnie przekazuje ją – wraz z wnioskiem poszkodowanego – właściwej, ze względu na miejsce zamieszkania poszkodowanego, placówce ZUS.
Aby uzyskać świadczenie należy do ZUS złożyć następujące dokumenty:
- Wniosek z wyraźnym określeniem rodzaju świadczenia (np. jednorazowe odszkodowanie z tytułu stałego uszczerbku na zdrowiu), zawierający:
– dane identyfikacyjne płatnika składek (NIP, REGON), a jeśli płatnik nie posiada tych numerów – nr PESEL lub serię i numer dowodu osobistego albo paszportu;
– dane ubezpieczonego (PESEL, NIP), a jeśli nie dysponuje on tymi numerami, to serię i nr dowodu osobistego albo paszportu.
2. Protokół powypadkowy lub karta wypadku – z uwierzytelnionymi kopiami (lub oryginałami – do wglądu): wyjaśnień poszkodowanego i informacjami uzyskanymi od świadków zdarzenia.
3. Zaświadczenie o stanie zdrowia (N-9), wypełnione przez lekarza leczącego, zawierające informację, że leczenie i rehabilitacja zostały zakończone; w przypadku śmierci poszkodowanego – akt zgonu.
Dodatkowo ZUS może zażądać również:
- Karty informacyjnej z udzielenia I pomocy – uwierzytelniona kopia (lub oryginał – do wglądu).
- Wyjaśnień, czy poszkodowany odbył wymagane szkolenia z zakresu bhp.
- Oświadczenie osoby, której poszkodowany zgłosił wypadek – uwierzytelniona kopia (lub oryginał – do wglądu).Od poszkodowanych w wypadkach komunikacyjnych, ZUS może zażądać również takich danych, jak: nr rejestracyjny pojazdu, personalia współuczestników wypadku, informacje o dochodzeniu prowadzonym przez Policję i inne organy.
W piśmie dotyczącym ubiegania się o świadczenie pracodawca wskazuje: daty rozpoczęcia pracy, rodzaju umowy o pracę, a także informacji o odprowadzaniu składek na ubezpieczenie wypadkowe.
Protokół powypadkowy sporządza i zatwierdza pracodawca, a kartę wypadku – podmiot, na rzecz którego poszkodowany świadczył pracę – na innej podstawie niż stosunek pracy (np. umowa agencyjna, umowa zlecenie, umowa o dzieło). Dla prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą i współpracujących przy prowadzeniu tej działalności odpowiedni dokument sporządza Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS).
ZUS może odmówić przyznania świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego, jeśli w dostarczonych mu dokumentach zamieszczone zostaną stwierdzenia bezpodstawne lub braki formalne, wymagające uzupełnienia. W przypadku wystąpienia braków formalnych, ZUS ma obowiązek zwrócenia protokołu lub karty w celu uzupełnienia. Nieprzyznanie świadczeń następuje w drodze decyzji.
W przypadku osób prowadzących pozarolniczą działalność i osób z nimi współpracujących, świadczenia nie przysługują także wówczas, gdy w dniu wypadku lub złożenia o nie wniosku, wystąpi zadłużenie z tytułu składek – na kwotę 6,60 zł do czasu ich spłacenia. W sytuacji, gdy nie nastąpi uregulowanie tych należności, prawo do świadczeń przedawnia się z upływem 6 miesięcy od dnia wypadku lub złożenia wniosku.
